Informationen für Privatpatient*innen

Information zur Honorarberechnung bei Privatversicherten

In der Logopädischen Praxis Jeanette Lüdemann-Wies stehen Ihnen 15 staatlich anerkannte Logopädinnen, Diplom-Logopädinnen und Sprachtherapeutinnen zur Verfügung. Dieser geballte Erfahrungsschatz von mehr als 100 Berufsjahren gewährleistet Ihnen eine einzigartige Basis für Ihren Heilungserfolg.

Durch unsere hohen Investitionen in fortlaufende Aus- und Weiterbildungen und den permanenten Austausch in internen Seminaren erreichen wir für Sie die bestmögliche Versorgung.

Sie schließen als Privatpatient*in mit unserer Praxis einen Behandlungsvertrag ab (Dienstvertrag gem. §611ff. BGB): Wir verpflichten uns darin unsere definierte therapeutische Leistung zu erbringen, Sie verpflichten sich, dem Therapeut*in den vereinbarten Preis für die erbrachte Leistung unabhängig von der Erstattung durch die Privaten Krankenversicherung (PKV) zu zahlen.

Eine definierte Leistungsbeschreibung, die Dauer, konkreten Inhalt und Umfang der Therapie genau festlegt, gibt es im Bereich der PKV mangels vertraglicher Bindung zwischen PKV und Therapeut*in (so wie es bei den Ärzten durch die GOÄ geregelt ist) nicht.

Sie als Patient*in entscheiden, welche Therapiequalität sie benötigen, um Ihre gesundheitlichen Probleme zu therapieren. Sie als Privatpatient*in haben mit Ihrer privaten Krankenversicherung einen Vertag abgeschlossen, auf Grund dessen diese die Heilmittelkosten übernimmt. Die vertraglich festgelegten Voraussetzungen zur Kostenerstattung der erbrachten Leistungen durch die private Krankenkasse sind:

1. Eine ärztliche Verordnung, aus der die Indikation zur Heilmitteltherapie ersichtlich wird und
2. die Leistungserbringung durch einen Therapeuten, der gem. Gesetz eine entsprechende Berufsbezeichnung führen darf.

Als privat Versicherte/r müssen Sie darauf achten, dass der Vertrag keine Klausel enthält, der die Kostenerstattung für Heilmittel der Höhe nach begrenzt.

Immer häufiger berichten uns Patienten, ihre Krankenkasse habe eine volle Kostenübernahme für eingereichte Honorarrechnungen abgelehnt. Als Begründung für die Ablehnung der vollen Erstattung heißt es jeweils - unabhängig von der tatsächlichen Höhe der Honorarforderung – diese sei überhöht. Lediglich Honorare bis zur Höhe der Beihilfesätze für Versicherte des öffentlichen Dienstes bleiben unbeanstandet.

Waren es früher noch Versicherungsgesellschaften, die ohnehin den Ruf einer schlechten Zahlungsmoral genießen, bedienen sich nun immer mehr Gesellschaften dieser fragwürdigen Geschäftspraktiken. Da sich die einzelnen Versicherer gegenüber Ihren Kunden, nämlich Ihnen, stets der gleichen Argumente, bis hin zur identischen Wortwahl in ihrer Korrespondenz bedienen, können Sie von einer abgesprochenen Politik ausgehen. Mit Scheinargumenten erwecken diese Gesellschaften bei Ihnen den Eindruck, die unberechtigten Kürzungen der Kostenerstattung seien legitim. Die einzelnen privaten Versicherungsgesellschaften spekulieren (leider allzu oft mit Erfolg) darauf, dass Sie vor einer - zumeist erfolgversprechenden - Einschaltung ihres Rechtsanwaltes zurückschrecken. Möglicherweise hoffen sie gar darauf, dass Sie angesichts unzumutbarer Eigenbeteiligungen freiwillig auf langwierigere Therapiemaßnahmen verzichten. Dieser Eindruck drängt sich förmlich auf, da es vor allem ältere und chronisch kranke Patienten sind, die regelmäßig von Erstattungsproblemen mit ihrer PKV berichten.

Häufig gestellte Fragen

Wie berechnet ein Therapeut sein Honorar?


Im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung und den Unfallversicherungsträgern existieren durchweg einheitliche Behandlungsbeschreibungen und Tarifverträge. Da diese für die Mehrheit der von uns durchgeführten Behandlungen rechtsbindende Wirkung haben, können wir sie zumindest als weitere Vergleichsmöglichkeit heranziehen.

Für Angehörige des öffentlichen Dienstes existiert das Verzeichnis der beihilfefähigen Höchstbeträge, die jedoch lediglich hinsichtlich des jeweiligen Erstattungsverhältnisses zwischen dem Beihilfeberechtigten und dessen Dienstherrn von Bedeutung sind. Ziehen wir in Betracht, dass die Beihilfesätze, nachdem sie über neun Jahre auf dem Stand von 1992 eingefroren waren, nicht einmal an die laufende Inflation angepasst wurden, wird offenkundig, welchen Stellenwert diese bei der Ermittlung eines angemessenen Honorars wohl haben können.




Welches Honorar ist nun tatsächlich angemessen?


Da für den Bereich der privat versicherten Patienten keine einheitlichen Tarifverträge existieren, hat sich innerhalb der Heilberufe bislang die Verfahrensweise bewährt, aktive therapeutische Maßnahmen mit dem 1,8 bis 2,3-fachen VdEK-Satz zu berechnen. Diese Vorgehensweise haben mehrere Gerichte in der ersten und zweiten Instanz bestätigt. Aus diesen Zahlen können Sie erkennen, dass wir, trotz höchster Qualifikation, noch nicht einmal den 2fachen Vergütungssatz berechnen.




Warum erstatten manche Gesellschaften die Kosten für Heilmittel nicht in voller Höhe?


Die Versicherungsgesellschaften arbeiten primär gewinnorientiert, schließlich wollen die Aktionäre der Gesellschaft Dividende haben. Der Kunde ist König - solange er die Leistungen seiner Versicherungspolice so wenig wie möglich oder überhaupt nicht in Anspruch nimmt. Da anerkanntermaßen auch bei den privaten Krankenversicherern die Notwendigkeit zum Sparen gegeben ist, versuchen diese das natürlich immer dort, wo keine eindeutigen vertraglichen Anspruchsgrundlagen für ihre Versicherten vorhanden sind. Dieses ist z.B. im Bereich der Heilberufe mangels verbindlicher Tarifsätze der Fall.

Natürlich vergessen auch einige Privatversicherte, dass sie u.U. in jungen Jahren aus Kostengründen eine Police ohne vollständigen Erstattungsanspruch abgeschlossen haben. Im Krankheitsfall könnte sich diese vermeintliche Einsparung jedoch schnell ins Gegenteil verkehren.

Einzelne Versicherungen signalisieren gern die Bereitschaft, Rechnungen bis zur Höhe des ortsüblichen Satzes voll zu übernehmen. Im gleichen Atemzug präsentieren diese Gesellschaften ihren Kunden den Beihilfesatz als ortsüblich. Dabei bleiben sie jedoch den Nachweis schuldig, wie sie diese "Ortsüblichkeit" ermittelt haben wollen. Tatsächlich liegt der durchschnittliche Honorarsatz für die Region unserer Praxis zwischen dem 1,8 und 2,3-fachen VdEK-Satz.

Das Argument der Versicherungsgesellschaft, dass die Beihilfesätze (diese entsprechen etwa dem 1,3-fachen VdEK-Satz) für unsere Region als ortsüblich zu betrachten sind, ist daher nicht stichhaltig und auch juristisch nicht haltbar.




Gibt es Gesellschaften, die die Behandlungssätze unserer Praxis akzeptieren?


Es gibt eine ganze Reihe von Versicherungsgesellschaften, die unsere Behandlungssätze in voller Höhe ihren Kunden erstatten. Tatsächlich sind die Fälle, in denen die Versicherungsgesellschaften unsere Behandlungssätze als "überhöht" bezeichnen, bislang in der Minderheit. Dies kann sich unter Umständen mit Zunahme der Kostenexplosion im Gesundheitswesen noch verschärfen. Umso wichtiger ist es hier gegen zu steuern. Wehren Sie sich als Kunde und Patient, wenn Ihnen Ihre Gesellschaft eine Erstattung im vollen Umfang verweigert und in Ihrem Versicherungsvertrag eine 100%ige Übernahme der Heilmittelkosten vereinbart ist. Es ist letztendlich Ihr gutes Recht auf eine Erfüllung dieser Vertragsbedingungen zu bestehen.




Was gilt für Angehörige des öffentlichen Dienstes mit zusätzlicher Privatversicherung?


Angehörige des öffentlichen Dienstes haben einerseits Anspruch auf Leistungserstattung durch eine Beihilfestelle und andererseits die Möglichkeit, mittels einer zusätzlichen Privatversicherung das Risiko erhöhter Eigenanteile an ihren Gesundheitsaufwendungen abzudecken. Die von der Beihilfestelle erstatteten Beträge stellen also nur einen Teilbetrag der Summe dar, welcher Privatpatienten des öffentlichen Dienstes erstattet wird. Beamte ohne jegliche Zusatzversicherung müssen demnach mit nicht unerheblichen Eigenanteilen an ihren Behandlungskosten rechnen, falls sie die Behandlung als Privatpatient wünschen.

Der Staat unterstellt jedoch, dass diejenigen Beamten, welche keine zusätzliche Privatversicherung abgeschlossen haben, Rücklagen für entsprechende Fälle gebildet haben, da sie über mögliche Risiken ihrer Unterversicherung informiert sein dürften.

Das Risiko einer derartigen Eigenbeteiligung trägt der freiwillig privat versicherte Patient nicht, sofern er nicht bewusst eine Police mit sehr hoher Eigenbeteiligung abgeschlossen hat. Da er, im Vergleich zu einem Beamten mit vergleichbarem Einkommen, erheblich höhere Versicherungsbeiträge bezahlt, darf er erforderlichenfalls auf eine volle Kostenerstattung für seine diesbezüglichen Aufwendungen im Rahmen angemessener Honorarforderungen vertrauen.

Wie bereits erwähnt, versuchen einige Versicherungsgesellschaften jedoch, ihren Kunden weiszumachen, dass es sich bei den Beihilfesätzen um rechtsverbindliche Sätze für eine Vollerstattung handeln würde, die uneingeschränkt gleichfalls auf den Kreis ihrer freiwillig privat versicherten Kundschaft anwendbar sei. Gleichzeitig versuchen die gleichen Versicherungsgesellschaften, Beamte zum Abschluss von Versicherungsverträgen zu gewinnen, mit denen diese den Anspruch auf Erstattung jenseits der Beihilfeleistungen erlangen sollen. Unter Verweis auf diese Doppelmoral haben Gerichte bereits Versicherer in ihre Schranken verwiesen und zur Auszahlung zu Unrecht einbehaltener Erstattungsanteile verurteilt.




Wie hoch sind nun die Sätze unserer Praxis?


Gemäß den gesetzlichen Bestimmungen erhalten Sie von uns zu Beginn der Behandlung einen Vertrag, aus dem Sie die Sätze für die einzelnen Leistungen ersehen.

Unsere Honorarberechnungen basieren auf der aktuellen Rechtsprechung. Aufgrund der exzellenten Qualifikation und des sehr hohen Erfahrungsschatzes unserer Mitarbeiterinnen, schaffen wir die Voraussetzungen für eine optimale Therapie.

Es ist auch im Interesse der Versicherer, dass diese ihren Kunden für eine möglichst rasche Wiederherstellung der Gesundheit offen steht. Letztlich ist es ja gerade dies, was die Versicherer in ihren vollmundigen Werbeslogans als ihren großen Wettbewerbsvorteil gegenüber der gesetzlichen Pflichtversicherung anpreisen.

Wenn Sie sich noch umfangreicher über Privatpreisgestaltung und die Rechtsprechung zu diesem Thema informieren möchten, empfehlen wir Ihnen die Website www.privatpreise.de.

Vielen Dank für ihr Verständnis





Musterschreiben für die privaten Krankenkassen

Zur Auseinandersetzung mit Ihrer Versicherung bieten wir Ihnen Musterschreiben.

Die unten aufgeführten Mustertexte sind nur exemplarisch zu verstehen und ersetzen in keinem Fall den qualifizierten Rechtsbeistand. Wählen Sie die Textbausteine aus, die zu Ihrem konkreten Fall passen. Unter Umständen müssen Sie auch mehrere Bausteine miteinander kombinieren. Überprüfen Sie auf jeden Fall vorher, was Ihr Tarif über die Erstattung von Heilmitteln aussagt und nehmen Sie darauf Bezug.

Wenn Ihre private Krankenkasse die Zahlungen für die logopädische Therapie weiterhin ablehnt, so können Sie sich weitere Unterstützung beim Ombudsmann der PKV holen.

 

www.pkv-ombudsmann.de

Mustertext

Nicht übliche Preise

Mustertext

Tarifliche Beschränkung

Mustertext

Überschreitung d. Beihilfe

Logopädische Praxis
Jeanette Lüdemann-Wies

Unsere Therapiebereiche für Kinder und Erwachsene sind:

Aphasie
Dysarthrie
Dysgrammatismus
Dyskalkulie
Hörstörungen
Hörverarbeitungsstörung
Laryngektomie
Lautfehlbildungen
Lese-/Rechtschreibstörung
Mundmotorik
Rhinophonie
Schluckstörung
Spätsprecher (Late-Talkers)
Sprachinformationsverarbeitung
Sprachtherapie
Stimmstörungen + Stimmbildung
Stimmtherapie
Stottern
Therapie bei Cochlea Implantat

Therapie bei Parkinson in Anlehnung an Lee Silverman

Trachealkanülenmanagement
Unterstütze Kommunikation

Verbale Entwicklungsdyspraxie

Unsere Standorte finden Sie im Raum Köln/Bonn:

 

Porz-Wahn
Heidestraße 25
51147 Köln
Telefon 02203 / 92 10 40

Niederkassel-Ranzel
Gierslinger Str. 5
53859 Niederkassel-Ranzel
Telefon 02208 / 921 80 37

Niederkassel-Rheidt
Oberstr. 71
53859 Niederkassel
Telefon 02208 / 921 75 40

Sie erreichen uns zu den folgenden Sprechzeiten:

 

Montag - Freitag

08:00 Uhr - 18:00 Uhr

Bitte beachten Sie:

Terminabsagen sind nur telefonisch möglich.

Email:

praxis@logopaedie-luedemann.de

Fax:

02203 / 92 10 50